Dois blocos comparados, e a pergunta que leva de um ao outro. Causas imediatas, em cima: causa imediata é o ato inseguro ou a condição insegura presente no instante em que o acidente ocorre, e que precede diretamente o evento. Ato inseguro é uma ação ou omissão de quem executa a tarefa, como operar um equipamento sem a proteção instalada, ignorar um procedimento estabelecido ou usar uma ferramenta para função diferente daquela para a qual foi projetada. Condição insegura é uma característica do ambiente, do equipamento ou do processo, como uma proteção retirada, um piso escorregadio não sinalizado ou uma iluminação insuficiente sobre uma tarefa de precisão. E as duas costumam aparecer juntas: a condição insegura cria a oportunidade, o ato inseguro a explora, e o dano acontece no cruzamento das duas. Entre os dois blocos, a frase que impede a leitura errada: parar na causa imediata não é investigar, porque concluir que houve falha humana e encerrar ali a investigação deixa intactas as condições que tornaram esse comportamento possível, e garante que o próximo trabalhador enfrente o mesmo risco. Causas básicas, embaixo: causa básica é o fator, pessoal ou relacionado à tarefa e à gestão, que explica por que a causa imediata existia. Fator pessoal envolve capacidade física ou mental incompatível com a exigência da tarefa, ou treinamento insuficiente para aquela atividade específica. Fator da tarefa e da gestão envolve o projeto do posto de trabalho, padrões de trabalho mal definidos ou mal comunicados, manutenção deficiente de máquinas e ferramentas, ritmo de produção incompatível com o tempo necessário para trabalhar em segurança, e supervisão que não corrige o que já vinha sendo tolerado. Fechando a figura, a régua do tema: encontrar a causa básica exige perguntar, para cada causa imediata identificada, por que essa pessoa fez o que fez ou por que essa condição estava presente, e repetir a pergunta até que a resposta deixe de ser sobre um indivíduo isolado e passe a ser sobre a organização do trabalho.

Dois quadros da mesma linha de embalagem, com as mesmas duas pessoas, o mesmo equipamento e o mesmo cenário: um técnico de segurança de capacete branco e camisa azul, e o colega que presenciou o evento, de capacete branco e blusa azul-marinho, os dois de óculos de proteção e botina. Atrás deles, em linha clara, a esteira, as caixas empilhadas e o painel de comando; no chão, um cone que marca o ponto da linha onde o acidente aconteceu. Em cima da esteira, nos dois quadros, a proteção de máquina fora de posição, deixando a esteira descoberta: no primeiro, um painel de barras verticais escancarado nas dobradiças como uma porta aberta; no segundo, o painel erguido e solto sobre a esteira, sem cobri-la. Nenhum dos dois quadros tem palavra escrita. No primeiro, a investigação que olha para quem estava mais perto: o técnico segura a prancheta baixa ao lado do corpo e estende o outro braço apontando o dedo para o colega, que está de braços caídos e cabeça um pouco baixa. No segundo, a investigação que olha para a condição que já estava lá: ninguém aponta ninguém, os dois se voltam para o equipamento, o colega estende o braço na direção da proteção fora de posição e o técnico ergue a prancheta, agora com linhas anotadas, e escreve com a caneta na outra mão. O que muda entre os quadros é para onde os dois olham e o que cada um faz com as mãos: o cone, a esteira, as caixas, o painel de comando e o cenário são os mesmos nos dois, e a proteção está fora de posição nos dois. Fechando a figura: a pergunta começa na condição, e não para nela — encontrar a causa básica exige perguntar, para cada causa imediata identificada, por que essa pessoa fez o que fez ou por que essa condição estava presente, e repetir a pergunta até que a resposta deixe de ser sobre um indivíduo isolado e passe a ser sobre a organização do trabalho.

Dois blocos comparados, e a base que os dois dividem. Taxa de frequência, em cima: é o indicador que relaciona a quantidade de acidentes com lesão ocorridos à exposição ao risco de quem trabalha, padronizada para uma base comum de um milhão de horas, e a fórmula é TF igual ao número de acidentes com lesão multiplicado por um milhão, dividido pelas horas-homem de exposição ao risco no período. E por que expressar o resultado por milhão de horas, e não pelo número bruto de acidentes: é o que permite comparar organizações de tamanhos muito diferentes, porque um mesmo número de acidentes significa coisas bem distintas numa fábrica de duzentos trabalhadores e numa fábrica de dois mil. Entre os dois blocos, o que os liga: as duas são fixadas pela NBR 14280 e apoiadas na mesma base, as horas-homem. No Brasil, esse acompanhamento se apoia em dois indicadores fixados pela NBR 14280, a norma técnica brasileira de cadastro e classificação de acidente do trabalho — a taxa de frequência e a taxa de gravidade, ambas calculadas a partir da exposição ao risco medida em horas-homem. E HHT, horas-homem de exposição ao risco, corresponde à soma das horas efetivamente trabalhadas por todas as pessoas expostas ao risco considerado no período em análise. E como se calcula o HHT: multiplica-se o número de trabalhadores pela jornada e pelo tempo efetivamente trabalhado no período, descontando afastamentos e faltas relevantes. Taxa de gravidade, embaixo: é o indicador que relaciona, à mesma base de exposição, não a quantidade de acidentes, mas o tempo perdido por causa deles: TG igual à soma dos dias perdidos com os dias debitados, multiplicada por um milhão e dividida pelo HHT. Dias perdidos são os dias de afastamento efetivo do trabalhador acidentado. Dias debitados são um valor fixo que a mesma NBR 14280 atribui aos casos mais graves, como morte ou incapacidade permanente, porque o tempo de afastamento real não captura sozinho a extensão desses casos: um trabalhador que morre no acidente não tem dias perdidos no sentido literal, mas o evento é o mais grave que existe, e o indicador de gravidade precisa refletir isso. Fechando a figura, a régua do tema: as duas precisam ser lidas juntas, nunca isoladamente, porque a taxa de frequência informa a chance de o acidente acontecer e a taxa de gravidade informa o tamanho do estrago quando ele acontece, e reduzir a taxa de frequência sem acompanhar a taxa de gravidade pode esconder um problema real, menos acidentes, mas mais graves quando acontecem.

Dois blocos comparados, com a mesma grade de cards em cada um, e a frase que inverte a expectativa entre eles. Custo direto, em cima: é o gasto imediato e identificável, associado diretamente ao acidente, e o bloco o abre em quatro. O atendimento ao acidentado: assistência médica e hospitalar. A indenização e o seguro: indenizações, aumento no valor do seguro contra acidentes. O que o acidente danificou: reposição do equipamento ou do material danificado. E a multa administrativa: eventuais multas administrativas. Entre os dois blocos, o que caracteriza essa primeira parte: é a parte da conta que aparece isolada, com nota fiscal ou lançamento contábil específico, e por isso é também a mais fácil de apontar quando alguém pergunta quanto custou esse acidente. Custo indireto, embaixo: é o gasto que decorre do acidente sem aparecer isolado numa conta própria, e o bloco o abre em cinco. A produção que não saiu: a produção perdida enquanto a linha ficou parada. O tempo de quem não se acidentou: o tempo de outros trabalhadores dedicado a socorrer o acidentado e a colaborar com a investigação. A substituição de quem se afastou: a contratação e o treinamento de quem substitui, temporária ou definitivamente, o trabalhador afastado. O efeito sobre o ritmo e o ânimo da equipe que presenciou o evento. E o dano à imagem da organização diante de clientes, fornecedores e do próprio mercado de trabalho. Fechando a figura, a parte mais desconcertante da conta: o custo indireto costuma superar o custo direto, e ainda assim é o que menos aparece no orçamento formal da prevenção, exatamente por estar diluído em áreas diferentes da organização, em vez de concentrado numa única conta.